Resumo Farmacologia II

Inotrópicos e Diuréticos

Apontamentos Prioritários (Baseado nas Provas)

  • Digoxina: Mecanismo (Inib. Na/K ATPase), Uso (IC + FA - controle FC), Sinais de Intoxicação (GI - precoce, visual - xantopsia, cardíaco - arritmias, BAV), Alterações ECG (PR longo, QT curto, ST infra -"cubeta digitálica"), Fatores que POTENCIALIZAM toxicidade: HipoK, HipoMg, HiperCa, Hipotireoidismo (Monitorar K+!), Janela terapêutica estreita (monitorar níveis 0.5-0.9 ng/mL), Eliminação Renal (ajustar dose!), CI (WPW + FA).
  • Diuréticos:
    • Furosemida (Alça): MA (Na/K/2Cl na Alça Asc.), Uso (EAP, edema grave, IC descompensada, Hipercalcemia, HTA em IR), EAs (HipoK, HipoCa, HipoMg, Alcalose Metab., Ototoxicidade, Hiperuricemia, Hiperglicemia, Disf. Sexual). Mais potente. ↑ capacitância venosa (IV) -> ↓ pré-carga. Interação: Aminoglicosídeos (↑ Ototox), AINEs (↓ efeito). Doses maiores em Sd. Nefrótica.
    • Tiazídicos (HCTZ, Clortalidona, Indapamida): MA (Na/Cl no TCD), Uso (HTA - 1ª linha, IC leve, Hipercalciúria idiopática, DI nefrogênico). EAs (HipoK, HipoNa, HiperCa, Hiperglicemia, Hiperuricemia, Hiperlipidemia, Disf. Sexual, Alcalose Metab.). Perdem eficácia com IR Severa (ClCr < 30) (Exceto Indapamida/Metolazona). Clortalidona: t1/2 mais longa. Indapamida: menor efeito metabólico, vasodilatador. Interação: Lítio (↑ Tox), Digoxina (↑ Tox por HipoK). Cuidado com Gota.
    • Espironolactona (Poupador K+): MA (Antag. Aldosterona no T. Coletor), Uso (ICFER - ↓mortalidade, Hiperaldosteronismo, HTA resistente, Ascite Cirrótica). EAs (HiperK, Ginecomastia, ↓ libido, impotência, Irreg. Menstrual, Acidose Metab.). Eplerenona: mais seletiva, sem ginecomastia. CI: HiperK (>5.5), IR grave (ClCr <30). Risco ↑ HiperK com IECA/ARAII/AINEs/Supl. K+.
    • Amilorida (Poupador K+): MA (Bloq. ENaC no T. Coletor). Uso (Associado a tiazídicos - previne HipoK, DI nefrogênico por Lítio). EA (HiperK). Risco ↑ HiperK com IECA/ARAII.
    • Acetazolamida (Inib. Anidrase C.): MA (Inibe AC no TCP). Uso (Glaucoma, Mal de Montanha, Alcalose Metab.). EA (Acidose Metab. Hiperclorêmica, HipoK, Parestesias, Sonolência, Cálculos renais).
    • Manitol (Osmótico): Uso (Edema Cerebral, Hipertensão Intraocular Aguda, Profilaxia IRA - Rabdomiólise). EA (EAP em IC por expansão volêmica inicial, desidratação, Hipernatremia, Cefaleia). CI (Hemorragia cerebral ativa, Anúria, Congestão Pulmonar Grave).
  • Inotrópicos Agudos:
    • Dobutamina: MA (Agonista β1 > β2). Uso (Choque Cardiogênico com PA preservada, IC descompensada, Teste de estresse). Menos taquicardia/arritmia que Dopamina.
    • Milrinona: MA (Inib. PDE3 → ↑AMPc → Inotropismo + Vasodilatação). Uso (IC Aguda Grave, baixo débito + RVS alta, Ponte para transplante). EA (Arritmias, Hipotensão). Eliminação Renal.
    • Dopamina: Efeitos dose-dependentes (D1 → β1 → α1). Uso (Choque com hipotensão, Bradicardia sintomática - 2ª linha). Mais arritmogênica que Dobutamina. Benefício renal D1 questionado.
    • Levosimendan: MA (Sensibilizador de Cálcio - Troponina C + Abertura canais K-ATP). Uso (IC Aguda Descompensada). EA (Hipotensão, Cefaleia, Arritmias?). Metabólito ativo t1/2 longa.
    • Noradrenalina: MA (α1 potente > β1). Uso (Choque Séptico - 1ª linha). EA (Isquemia periférica, Hipertensão). Menos arritmias que Dobutamina (segundo Q4b).
  • Interações Importantes: Digoxina + HipoK (Furosemida, Tiazídicos) = ↑ Risco Toxicidade. Poupador K+ / IECA / ARAII / AINEs = ↑ Risco Hipercalemia. Furosemida + Aminoglicosídeo (Genta) = ↑ Risco Ototoxicidade. Tiazídico + Lítio = ↑ Toxicidade Lítio.
  • ICFER Crônica Compensada: Pilares: ARNI/IECA/BRA + Beta-bloq (Carve, Biso, Meto Succ) + Antag. Aldo (ARM) + iSGLT2 (Dapa/Empa). Diuréticos para sintomas congestivos.
  • ARNI (Sacubitril/Valsartan): Inibe Neprilisina → ↑ Peptídeos Natriuréticos + BRA.

Inotrópicos Digitálicos

Digoxina

(Glicosídeo Cardíaco)

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Digoxina

  • MA: Inibição seletiva da Na+/K+ ATPase cardíaca → ↑ Na+ intracelular → ↑ Ca++ intracelular (via trocador Na+/Ca++) → ↑ contratilidade (inotropismo +). Efeito vagotônico → ↓ condução AV e ↓ FC (cronotropismo -).
  • Indicações: IC com disfunção sistólica (melhora sintomas, NÃO mortalidade), Controle de FC na Fibrilação Atrial (FA) (especialmente associada à IC).
  • FC: Oral/IV, BD oral variável (~70%), eliminação renal (ajustar dose!), t1/2 longa (~36h). Monitorar níveis séricos (alvo 0.5-0.9 ng/mL) - janela terapêutica estreita!
  • EA/Toxicidade: Comum! Sintomas iniciais podem ser NÃO cardíacos (GI). Náuseas/vômitos (precoce), alterações visuais (xantopsia - visão amarelada), confusão, arritmias (qualquer tipo!, extrasístoles ventriculares bigeminadas, BAV, taquicardia atrial/ventricular). Fatores que POTENCIALIZAM toxicidade: Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipercalcemia, Hipotireoidismo.
  • ECG na toxicidade: Infradesnivelamento ST ("colher de pedreiro" / "cubeta digitálica"), prolongamento PR, encurtamento QT, achatamento/inversão T.
  • CI: BAV avançado (sem marcapasso), síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com FA.
  • Tratamento Toxicidade: Suspender digoxina, corrigir eletrólitos (K+ primeiro!), monitorar, tratar arritmias (Lidocaína, Fenitoína), Anticorpo anti-digoxina (Digibind/Digifab) em casos graves (arritmias ameaçadoras, HiperK severa, ingestão maciça).
Foco Prova: MA (Na/K ATPase), Uso (IC+FA), Toxicidade (Arritmias, GI, Visual), Fator de Risco (HipoK!), Monitoramento (K+, Níveis), Eliminação Renal, CI em WPW+FA.

Inotrópicos Simpaticomiméticos

Dobutamina

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Dobutamina

  • MA: Agonista β1 predominante, algum efeito β2 (vasodilatação leve) e α1 (mínimo). ↑ Contratilidade (β1) com menor aumento da FC comparado à dopamina.
  • Indicações: Choque cardiogênico (com PA preservada), IC aguda descompensada com baixo débito e congestão, teste de estresse farmacológico.
  • FC: Apenas IV, t1/2 curta (~2 min).
  • EA: Taquicardia, arritmias (menos que dopamina?), hipotensão (por β2), pode aumentar consumo de O2 miocárdico.
Foco Prova: MA (β1 > β2), Uso (Choque cardiogênico PA preservada, Teste estresse), EA (Menos arritmia que Dopa).

Dopamina

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Dopamina

  • MA: Efeito dose-dependente:
    • Baixa dose (1-3 mcg/kg/min): Agonista D1 → Vasodilatação renal/mesentérica (↑ diurese) - benefício clínico questionado.
    • Dose Média (3-10 mcg/kg/min): Agonista β1 → ↑ Contratilidade, ↑ FC.
    • Alta dose (>10 mcg/kg/min): Agonista α1 → Vasoconstrição periférica (↑ PA).
  • Indicações: Choque com hipotensão refratária (cardiogênico com hipotensão severa, séptico), bradicardia sintomática (2ª linha).
  • FC: Apenas IV, t1/2 curta.
  • EA: Taquiarritmias (mais que dobutamina), vasoconstrição excessiva (isquemia periférica), náuseas/vômitos.
Foco Prova: Efeitos dose-dependentes (D1→β1→α1), Uso (Choque hipotensivo), EA (Mais arritmias que Dobuta).

Noradrenalina

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Noradrenalina (Norepinefrina)

  • MA: Agonista α1 potente e β1 moderado. Causa vasoconstrição intensa (↑ RVS, ↑ PA) e aumento da contratilidade. Pode causar bradicardia reflexa.
  • Indicações: Choque séptico (vasopressor de 1ª linha), outros choques distributivos/hipotensão grave.
  • FC: Apenas IV.
  • EA: Hipertensão, isquemia periférica/visceral, arritmias, extravasamento (necrose tecidual). Menor risco de arritmias que Dobutamina (segundo Q4b). Menor vasoconstrição que Adrenalina (segundo Q4c - verificar fonte).
Foco Prova: MA (α1 > β1), Uso (Choque Séptico), EA (Isquemia periférica).

Inibidores da Fosfodiesterase (PDE) e Sensibilizadores de Cálcio

Milrinona

(Inibidor PDE3)

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Milrinona

  • MA: Inibidor seletivo da PDE3 → ↑ AMPc → ↑ influxo Ca++ → ↑ Contratilidade (inotropismo). Também causa vasodilatação arterial e venosa (lusitropismo). Inodilatador.
  • Indicações: IC aguda descompensada grave, especialmente com baixo débito e resistência vascular elevada ("frio e úmido"). Ponte para transplante cardíaco.
  • FC: Apenas IV, eliminação renal (ajustar dose!).
  • EA: Arritmias ventriculares, hipotensão, trombocitopenia (raro).
Foco Prova: MA (Inib PDE3), Efeito (Inodilatador), Uso (IC aguda grave, Ponte Tx), AE (Arritmia, Hipotensão), Eliminação Renal.

Levosimendan

(Sensibilizador de Cálcio)

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Levosimendan

  • MA: Sensibiliza a troponina C ao cálcio, aumentando a contratilidade sem aumentar o cálcio intracelular (menor risco arritmia?). Abre canais K+-ATP na musculatura lisa vascular → vasodilatação. Inodilatador.
  • Indicações: IC aguda descompensada (alternativa/adjuvante).
  • FC: Apenas IV. Possui metabólito ativo com t1/2 longa.
  • EA: Hipotensão, cefaleia, taquicardia, arritmias (menos que outros?).
Foco Prova: MA (Sensibiliza TnC, Abre K-ATP), Efeito (Inodilatador), Uso (IC aguda), EA (Hipotensão).

Diuréticos

Diuréticos de Alça

(Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ác. Etacrínico)

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Diuréticos de Alça (High-Ceiling)

  • MA: Inibem o cotransportador Na+/K+/2Cl- na porção espessa da alça ascendente de Henle. São os mais potentes ("teto alto"). ↑ Excreção de Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++. Também induzem PGs renais (vasodilatação). Aumentam entrega de Na+ ao T. Coletor → ↑ Secreção K+ e H+.
  • Indicações: Edema associado à IC, cirrose, síndrome nefrótica. Edema Agudo de Pulmão (EAP - IV, alívio rápido pela venodilatação). Hipercalcemia. HTA em Insuficiência Renal.
  • FC: Oral/IV. Furosemida: BD oral variável (10-90%), t1/2 curta (~2h), alta ligação proteica, eliminação por secreção tubular ácida (interage com AINEs - ↓ efeito).
  • EA: Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipocalcemia, Alcalose metabólica hipoclorêmica, Ototoxicidade (dose-dependente, rápida infusão IV, risco ↑ com aminoglicosídeos), Hiperuricemia (Gota), Hiperglicemia, Desidratação/Hipotensão. Nefrotoxicidade (raro). Pode causar disfunção sexual.
  • Uso Específico: Em IC com edema refratário, pode associar a tiazídico (bloqueio sequencial néfron). Em Síndrome Nefrótica, pode precisar de doses maiores.
Foco Prova: MA (NaK2Cl Alça), Potência, Uso (EAP, Edema, HiperCa, IR), AEs (HipoK, HipoCa, HipoMg, Ototoxicidade, Hiperuricemia), Interação (Aminoglicosídeo, AINEs).

Diuréticos Tiazídicos

(Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida)

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Diuréticos Tiazídicos

  • MA: Inibem o cotransportador Na+/Cl- no túbulo contorcido distal (TCD). Potência moderada. Perdem eficácia com ClCr < 30-40 ml/min (exceto indapamida/metolazona). Aumentam reabsorção de Ca++.
  • Indicações: Hipertensão Arterial (1ª linha), IC leve/mod., Edema leve. Hipercalciúria idiopática (prevenção de cálculos renais de Ca++). Diabetes insipidus nefrogênico.
  • FC: Oral. Clortalidona tem t1/2 mais longa e maior potência que HCTZ. Indapamida tem efeito vasodilatador adicional e menor efeito metabólico.
  • EA: Hipocalemia, Hiponatremia (mais comum que com alça), Alcalose metabólica, Hiperuricemia (Gota), Hiperglicemia (cuidado DM), Hiperlipidemia (↑ Col Total, LDL, TG), HIPERCALCEMIA. Disfunção sexual.
  • Interações: Lítio (↑ toxicidade), Digoxina (↑ toxicidade por HipoK), AINEs (↓ efeito diurético).
Foco Prova: MA (NaCl TCD), Uso (HTA, Hipercalciúria, DI Nefrogênico), AEs (HipoK, HipoNa, HiperCa, HiperGlicemia, HiperUricemia, Hiperlipidemia), Perda eficácia em IR, Interação Lítio.

Poupadores de K+

(Espironolactona, Eplerenona, Amilorida, Triantereno)

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Poupadores de Potássio

  • Antagonistas da Aldosterona (Espironolactona, Eplerenona):
    • MA: Antagonista competitivo do receptor mineralocorticoide (aldosterona) no túbulo coletor → ↓ reabsorção Na+ e água, ↓ secreção K+ e H+. Efeito diurético fraco. Efeitos benéficos na IC vão além da diurese (↓ fibrose).
    • Indicações: ICFER classes II-IV (↓ morbimortalidade!), Hiperaldosteronismo primário/secundário (cirrose com ascite), HTA resistente.
    • FC: Oral. Espironolactona tem metabólitos ativos. Eplerenona é mais seletiva (menos EA endócrinos).
    • EA: Hipercalemia (principal risco!). Espironolactona: Ginecomastia, impotência, irregularidades menstruais (efeitos antiandrogênicos/progestogênicos). Eplerenona: menos efeitos endócrinos. Acidose metabólica.
    • CI: Hipercalemia (>5.5 mEq/L), IR grave (ClCr <30 ml/min). Cuidado com IECA/ARAII/AINEs/Suplementos K+ (risco aumentado de HiperK).
  • Bloqueadores ENaC (Amilorida, Triantereno):
    • MA: Bloqueiam canais epiteliais de sódio (ENaC) no túbulo coletor → ↓ reabsorção Na+, ↓ secreção K+.
    • Indicações: Geralmente associados a tiazídicos para prevenir/tratar hipocalemia. DI nefrogênico induzido por lítio (Amilorida).
    • EA: Hipercalemia. Triantereno pode causar nefrolitíase.
Foco Prova: Espirono/Eple: Uso em ICFER (mortalidade), AE (HiperK, Ginecomastia - Espirono), CI (HiperK, IR grave), Interações (IECA/ARAII). Amilorida: Associado Tiazídico (evitar HipoK), Uso em DI por Lítio. Principal risco: HiperK.

Inibidores da Anidrase Carbônica

(Acetazolamida)

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Inibidores da Anidrase Carbônica (IAC)

  • MA: Inibem a enzima anidrase carbônica (AC) no túbulo contorcido proximal (TCP) e outros locais (olhos, SNC) → ↓ reabsorção de HCO3- e Na+ no TCP → Diurese fraca de bicarbonato de sódio. Causa acidose metabólica hiperclorêmica e urina alcalina.
  • Indicações: Glaucoma (↓ produção humor aquoso), Mal de Montanha (profilaxia/tratamento - combate alcalose respiratória), Alcalose metabólica, Epilepsia (raro).
  • EA: Acidose metabólica, Hipocalemia, Parestesias, Sonolência, Formação de cálculos renais (fosfato de cálcio em urina alcalina), Reações de hipersensibilidade (é derivado de sulfamida).
Foco Prova: MA (Inibe AC no TCP), Uso (Glaucoma, Mal de Montanha), AE (Acidose Metabólica HiperCl, Cálculos, Alergia Sulfa).

Diuréticos Osmóticos

(Manitol, Glicerol, Ureia)

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Diuréticos Osmóticos

  • MA: Substâncias de baixo peso molecular, livremente filtradas no glomérulo, pouco reabsorvidas → Aumentam a osmolalidade do fluido tubular → Retêm água no lúmen (principalmente TCP e alça descendente) → Diurese aquosa. Extraem água do espaço intracelular para o extracelular (reduz edema cerebral/intraocular).
  • Indicações: Redução da Pressão Intracraniana (PIC) elevada (edema cerebral). Redução da Pressão Intraocular (PIO) elevada (glaucoma agudo). Profilaxia de IRA em algumas situações (rabdomiólise - diurese forçada para prevenir obstrução tubular).
  • FC: Apenas IV (Manitol). Não atravessa BHE intacta (importante para efeito cerebral).
  • EA: Expansão inicial do volume extracelular → Risco de Edema Agudo de Pulmão em pacientes com IC. Cefaleia, náuseas, vômitos. Desidratação e Hipernatremia (se perdas de água > Na+). Hiponatremia (se expansão inicial). IRA (raro, altas doses).
  • CI: Anúria (sem resposta à dose teste), Congestão pulmonar grave/EAP, Hemorragia intracraniana ativa (pode piorar sangramento após sair do intravascular).
Foco Prova: MA (Osmose, ↑ Osmolaridade tubular, Move água LIC->LEC), Uso (HIC, Glaucoma Agudo), AE (EAP em IC por expansão inicial), CI (Hemorragia Cerebral Ativa, Anúria, EAP grave).

Algoritmo Simplificado: Tratamento IC com FEVI Reduzida (ICFER)

Diagnóstico ICFER (FEVI ≤ 40%) + Sintomas

Terapia Fundamental Quádrupla ("Pilares") - Reduzem Morbimortalidade

Iniciar e titular até dose máxima tolerada:

  1. ARNI (Sacubitril/Valsartan) preferencialmente, ou IECA/BRA.
  2. Beta-bloqueador (evidência: Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol Succinato).
  3. Antagonista Mineralocorticoide (ARM) (Espironolactona/Eplerenona).
  4. Inibidor SGLT2 (Dapagliflozina/Empagliflozina).

Adicionar Diurético de Alça (ex: Furosemida) se/enquanto houver sinais de congestão (para alívio sintomático, NÃO reduz mortalidade isoladamente na ICFER).

Reavaliar Sintomas e FEVI após otimização

Se persistência de sintomas (CF II-IV) e FEVI ≤ 35-40% apesar de Terapia Médica Ótima (TMO):

Considerar Terapias Adicionais / Dispositivos

• Ritmo Sinusal + FC ≥ 70bpm + TMO máxima tolerada: → Ivabradina.

• Afrodescendentes com CF III-IV + TMO máxima tolerada: → Hidralazina + Dinitrato de Isossorbida.

• Duração QRS ≥ 130-150ms (esp. BRE): → TRC (Terapia de Ressincronização Cardíaca).

• Expectativa de vida > 1 ano + Prevenção de Morte Súbita (FEVI ≤ 35%): → CDI (Cardiodesfibrilador Implantável).

• Fibrilação Atrial: Anticoagulação + Controle de FC (Beta-bloq, Digoxina - se FC não controlada ou CI a BB/BCC não-DHP). Ablação se apropriado.

• Deficiência de Ferro (Ferritina < 100 ou 100-299 com Sat Transf < 20%): Reposição IV com Carboximaltose férrica.

• IC refratária com congestão persistente: Considerar associação de diuréticos (Alça + Tiazídico).

• Digoxina: Pode ser considerada para alívio sintomático em pacientes que permanecem sintomáticos apesar da TMO, especialmente se com FA e FC elevada. Não reduz mortalidade.

IC Avançada / Refratária

Considerar Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVE) ou Transplante Cardíaco. Cuidados Paliativos.

Teste Rápido: Inotrópicos e Diuréticos

1. Qual diurético é de escolha para tratar glaucoma e mal de montanha?

A) Furosemida
B) Hidroclorotiazida
C) Acetazolamida
D) Espironolactona

2. A hipocalemia aumenta significativamente a toxicidade de qual fármaco inotrópico?

A) Digoxina
B) Dobutamina
C) Milrinona
D) Levosimendan

3. Qual o principal mecanismo de ação da Milrinona?

A) Inibição da Na+/K+ ATPase
B) Inibição da Fosfodiesterase 3 (PDE3)
C) Agonismo Beta-1 adrenérgico
D) Sensibilização da Troponina C ao Cálcio

4. Qual destes diuréticos causa HIPERCALCEMIA como efeito adverso característico?

A) Furosemida
B) Hidroclorotiazida
C) Espironolactona
D) Manitol

5. Ginecomastia é um efeito adverso característico de qual diurético?

A) Furosemida
B) Hidroclorotiazida
C) Espironolactona
D) Eplerenona

6. Qual inotrópico agudo é preferível em choque cardiogênico com pressão arterial preservada por ter menor risco de arritmias que a dopamina?

A) Dobutamina
B) Noradrenalina
C) Milrinona
D) Levosimendan

7. Qual diurético é contraindicado em caso de hemorragia intracraniana ativa?

A) Furosemida
B) Acetazolamida
C) Manitol
D) Hidroclorotiazida

Antiarrítmicos

Apontamentos Prioritários (Baseado nas Provas)

  • Classificação Vaughan Williams: Dominar as 4 classes e seus protótipos/mecanismos.
    • Classe I (Bloq. Na+): Subclasses baseadas na cinética e efeito no Potencial de Ação (PA).
      • IA (Quinidina, Procainamida, Disopiramida): Cinética intermediária. Prolongam PA e QT (risco Torsades de Pointes). Usos: FA, Flutter, TV. AEs: Cinconismo (Quinidina - zumbido, cefaleia, visão turva), Lúpus-like (Procainamida - uso crônico), Diarreia (Quinidina), Efeitos Anticolinérgicos (Disopiramida).
      • IB (Lidocaína, Mexiletina, Fenitoína): Cinética rápida. Encurtam PA e QT. Preferência por tecido isquêmico/despolarizado. Uso: TV pós-IAM, toxicidade digitálica. AEs: Neurológicos (parestesias, tontura, convulsões). Lidocaína: IV, metab. hepático fluxo-dependente (ajustar dose IC/IH/idosos). Fenitoína: útil tox. digitálica, AE nistagmo.
      • IC (Flecainida, Propafenona): Cinética lenta. Sem efeito significativo no PA. Marcada redução da Vmax (Fase 0), alargam QRS. Uso: FA/Flutter em coração ESTRUTURALMENTE NORMAL ("Pill in the pocket"). CI: Cardiopatia estrutural (↑ mortalidade - IAM, IC). Propafenona tbm tem efeito beta-bloq (cuidado asma). AE: Disgeusia.
    • Classe II (Beta-bloq): Propranolol, Metoprolol, Esmolol, etc. MA: ↓ inclinação fase 4 (automatismo), ↓ condução AV. Uso: Controle de FC em FA/Flutter, TSV, TV induzida por catecolaminas, Pós-IAM (↓ mortalidade), Arritmias no hipertireoidismo. Esmolol: IV, ultracurto.
    • Classe III (Bloq. K+): Amiodarona, Sotalol, Dofetilida, Ibutilida. MA: Prolongam repolarização (Fase 3) → Prolongam PA e QT (risco Torsades). Sotalol: Ação II+III, risco TdP dose-dependente, ajuste renal.
    • Classe IV (Bloq. Ca++ não-DHP): Verapamil, Diltiazem. MA: Bloqueiam canais L no nodo SA/AV → ↓ FC, ↓ condução AV. Uso: Controle de FC em FA/Flutter, término TSV (2ª linha). CI: ICFER, BAV avançado, WPW+FA. AE: Constipação (Verapamil), edema.
  • Amiodarona (Classe III): Mecanismo complexo (propriedades I, II, III, IV). Uso amplo (FA, Flutter, TV, FV - segura em cardiopatia estrutural/IC). AEs multissistêmicos graves (Tireoide - hipo/hiper, Pulmão - fibrose, Fígado - hepatite, Pele - cinza/azulada, Córnea - microdepósitos, Neuro). QT longo, mas baixo risco Torsades relativo. T1/2 muito longa (~50-100 dias) -> requer dose de ataque. Inibidor CYP (interações - Varfarina, Digoxina, Sinvastatina). Não ajustar em IR. Monitorar: TFT, LFT, PFT/CXR, Oftalmo, ECG.
  • Adenosina: MA (Ativa Rc A1 → ↑ IK-Ado → hiperpolarização → bloqueio AV transitório). Uso: Diagnóstico e término de TSVP por reentrada nodal (1ª linha). Ação ultracurta (~10s) - IV push rápido. AE: Flush, dispneia (cuidado asma!), dor torácica, assistolia breve.
  • Digoxina: MA antiarrítmico (Aumento tônus vagal → ↓ condução AV). Uso: Controle de FC em FA (especialmente com IC).
  • Proarritmia: Risco de induzir novas arritmias. Torsades de Pointes é preocupação principal com Classe IA e III (especialmente Sotalol). Classe IC aumenta risco de TV/morte súbita em cardiopatia estrutural.
  • ECG Efeitos: IA/IC → Alarga QRS. IA/III → Prolonga QT. II/IV/Adenosina/Digoxina → Prolonga PR. IB → Pode encurtar QT.
  • Flecainida/Propafenona: CI em coronariopatas/ICFER (Q61). Enlentecem Fase 0 (Q58, Q62).
  • Sotalol: Classe II+III. Risco Torsades dose-dependente. Ajuste renal. CI DPOC/Asma grave.
  • Lidocaína: Reduz automaticidade anormal (Q55). Uso IV para TV (Q54). Metabolismo hepático fluxo-dependente (reduzir dose em IC/IH/idosos - Q53). AEs SNC (Q52).

Classe I - Bloqueadores dos Canais de Sódio

Classe IA

(Quinidina, Procainamida, Disopiramida)

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Classe IA

  • MA: Bloqueio canal Na+ (estado aberto/inativo) com cinética intermediária. Bloqueio canais K+ (IKr).
  • Efeito PA/ECG: Prolonga PA (Fase 3) e Período Refratário Efetivo (PRE). Alarga QRS e prolonga QT. Diminui Vmax (Fase 0).
  • Indicações: FA, Flutter, TV, WPW (menos usados hoje).
  • AEs: Proarritmia (Torsades de Pointes!). Quinidina: cinconismo (zumbido, tontura, visão turva, cefaleia), GI (diarreia), trombocitopenia, hipotensão (bloq alfa1), efeito vagolítico (↑ FC inicial). Procainamida: Lúpus-like (uso crônico), agranulocitose. Disopiramida: Efeitos anticolinérgicos fortes (boca seca, retenção urinária), inotropismo negativo (CI ICFER).
Foco Prova: Prolongam QT (Torsades), Quinidina (Cinconismo, Diarreia), Procainamida (Lúpus-like).

Classe IB

(Lidocaína, Mexiletina, Fenitoína)

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Classe IB

  • MA: Bloqueio canal Na+ (estado inativo) com cinética rápida (dissociação rápida). Preferência por tecido despolarizado/isquêmico e alta frequência ("use-dependence").
  • Efeito PA/ECG: Encurta PA (Fase 3) e PRE. Sem efeito significativo ou leve encurtamento do QT. Mínimo efeito na Vmax (Fase 0) e QRS em tecido normal. Reduz automaticidade anormal.
  • Indicações: Arritmias ventriculares (TV/FV), especialmente pós-IAM ou por toxicidade digitálica. Não eficaz em arritmias atriais.
  • Lidocaína: Apenas IV (alto metab. 1ª passagem hepático, fluxo-dependente - reduzir dose em IC/IH/>70a). AEs: Neurológicos (parestesias, tontura, fala arrastada, confusão, convulsões - dose-dependentes).
  • Mexiletina: Análogo oral da lidocaína.
  • Fenitoína (Difenilhidantoína): Uso principal como anticonvulsivante. Útil em arritmias por toxicidade digitálica. AE: Nistagmo, ataxia, hiperplasia gengival.
Foco Prova: Lidocaína IV para TV pós-IAM/Tox. Digitálica. Encurtamento QT. AEs Neurológicos. Ajuste dose (IC/IH/Idosos). Fenitoína para toxicidade digitálica.

Classe IC

(Flecainida, Propafenona)

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Classe IC

  • MA: Bloqueio canal Na+ (estado aberto/inativo) com cinética lenta (dissociação lenta).
  • Efeito PA/ECG: Marcada redução da Vmax (Fase 0). Sem efeito significativo na duração do PA. Alarga QRS significativamente. Pode prolongar PR. Sem efeito no QT.
  • Indicações: FA/Flutter paroxístico em pacientes SEM cardiopatia estrutural (manutenção ritmo sinusal, estratégia "pill-in-the-pocket"). TSVP.
  • AEs: Alto risco proarrítmico (TV/FV sustentada, Morte Súbita - efeito mortal) em pacientes com cardiopatia estrutural (pós-IAM, ICFER) - Estudo CAST. Visão turva, tontura. Propafenona tem leve efeito beta-bloqueador (cuidado asma/DPOC). Pode gerar bloqueios AV/ramos. Disgeusia (gosto metálico - Propafenona?).
  • CI: Cardiopatia estrutural (IAM prévio, ICFER), coronariopatia, BAV/Bloqueio de ramo significativo. Requer músculo íntegro.
  • Flecainida: Metabolismo CYP2D6.
  • Propafenona: Metabolismo CYP2D6, 1A2, 3A4 (metabolizadores lentos/rápidos).
Foco Prova: CI em cardiopatia estrutural/coronariopatia (RISCO MORTAL!). Uso em FA sem doença cardíaca. Alargamento QRS. Enlentecem Fase 0. Propafenona (beta-bloq).

Classe II - Beta-bloqueadores

(Ver também seção Anti-hipertensivos)

Beta-bloqueadores

(Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Esmolol, Sotalol)

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Classe II - Beta-bloqueadores

  • MA: Antagonismo competitivo dos receptores β-adrenérgicos → ↓ efeito simpático no coração → ↓ automatismo (inclinação fase 4), ↓ condução AV, ↓ contratilidade.
  • Efeito ECG: ↓ FC, prolonga PR.
  • Indicações: Controle da frequência ventricular em FA/Flutter (1ª linha em coração normal), TSVP (prevenção/término), arritmias induzidas por catecolaminas (exercício, tireotoxicose - Propranolol, feocromocitoma), prevenção de morte súbita pós-IAM, TV catecolaminérgica.
  • AEs: Bradicardia, BAV, hipotensão, fadiga, broncoespasmo (não seletivos), mascaramento hipoglicemia.
  • Esmolol: Ação ultracurta, uso IV para controle agudo de FC.
  • Sotalol: Também tem ação Classe III (bloq K+).
Foco Prova: Controle de FC em FA/Flutter, Uso Pós-IAM, ↓ condução AV, Prolonga PR.

Classe III - Bloqueadores dos Canais de Potássio

Amiodarona

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Amiodarona

  • MA: Principal: Bloqueio canais K+ (IKr, IKs) → Prolonga Fase 3 (repolarização) e duração PA/PRE. Também bloqueia canais Na+ (Classe I), β-receptores (Classe II - não seletivo), e canais Ca++ (Classe IV).
  • Efeito ECG: Prolonga QT, PR, QRS (leve), ↓ FC.
  • Indicações: Antiarrítmico de amplo espectro. FA/Flutter (reversão e manutenção), TV/FV (profilaxia e tratamento), seguro em cardiopatia estrutural/IC.
  • FC: BD oral variável, T1/2 MUITO longa (~50-110 dias), metabolismo hepático (CYP3A4), INIBIDOR CYP (interage com Varfarina, Digoxina, Sinvastatina, etc.), eliminação biliar/fezes (sem ajuste renal). Dose de ataque necessária. Alta lipossolubilidade (acumula em tecidos).
  • AEs: MUITOS e graves!
    • Tireoide (hipo ou hiper - contém iodo)
    • Pulmão (FIBROSE/Pneumonite) - pode ser fatal!
    • Fígado (Hepatite/Elevação transaminases)
    • Pele (Fotossensibilidade, Coloração cinza-azulada)
    • Córnea (Microdepósitos - halos visuais)
    • Neurológico (Tremor, ataxia, neuropatia periférica)
    • Cardíaco: Bradicardia, BAV, Hipotensão (IV), Prolonga QT, mas baixo risco Torsades
    • GI: Náuseas, constipação
  • Monitoramento: Função tireoidiana (TSH), hepática (AST/ALT), Rx Tórax/Prova função pulmonar (basal e periódico), ECG (QT), Exame oftalmológico. Níveis séricos não correlacionam bem.
  • CI: Doença tireoidiana grave prévia (relativa), Doença pulmonar grave, BAV/Bradicardia grave (sem MP), Hipersensibilidade iodo.
Foco Prova: MA amplo (K+ principal), Uso amplo (FA/TV/IC), AEs Graves (Pulmão, Tireoide, Fígado, Pele, Olhos), T1/2 longa, Interações (Inib CYP), Monitoramento rigoroso.

Sotalol

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Sotalol

  • MA: Bloqueador canais K+ (Classe III) + Bloqueador β não seletivo (Classe II).
  • Efeito PA/ECG: Prolonga PA e PRE. Prolonga QT (risco Torsades dose-dependente e dependente da FC/K+). Efeitos beta-bloqueador (↓ FC, prolonga PR).
  • Indicações: FA/Flutter (manutenção ritmo), TV/FV sustentada.
  • FC: Boa BD oral, eliminação renal (requer ajuste!).
  • AEs: Torsades de Pointes (risco ↑ com hipocalemia, bradicardia, IR, altas doses, mulheres), efeitos beta-bloqueador (bradicardia, fadiga, broncoespasmo).
  • Monitoramento: QT (iniciar internado?), função renal, eletrólitos.
  • CI: QT longo basal, IR grave, Asma/DPOC grave, IC descompensada, BAV 2º/3º.
Foco Prova: Ação Classe II+III, Risco Torsades (QT), Ajuste Renal, CI Asma.

Classe IV - Bloqueadores Canais Cálcio (Não-DHP)

(Ver também seção Anti-hipertensivos)

Verapamil & Diltiazem

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Classe IV - Verapamil & Diltiazem

  • MA: Bloqueiam canais de cálcio tipo L, principalmente nos nodos SA e AV (dependentes de Ca++ para despolarização).
  • Efeito PA/ECG: ↓ condução AV, ↓ FC. Prolongam PR. Pouco efeito no QRS ou QT.
  • Indicações: Controle da frequência ventricular em FA/Flutter, término de TSVP por reentrada nodal (2ª linha após Adenosina). Angina, HTA.
  • AEs: Bradicardia, BAV, hipotensão, ↓ contratilidade (inotropismo negativo - CUIDADO ICFER!), edema periférico, constipação (Verapamil), Cefaleia, Rubefação.
  • CI: IC com FEVE reduzida (ICFER), BAV 2º/3º grau (sem marcapasso), Síndrome do nó sinusal doente, WPW com FA (risco de condução rápida pela via acessória → FV).
Foco Prova: MA (Bloq Ca++ Nodos), Uso (Controle FC FA, TSVP), CI (ICFER, WPW+FA), AE (Constipação - Verapamil, Inotropismo negativo).

Outros Antiarrítmicos

Adenosina

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Adenosina

  • MA: Agonista endógeno dos receptores A1 → Ativa canais K+ sensíveis à Ach (IK-Ado) → Saída de K+ → Hiperpolarização → Suprime automaticidade e lentifica drasticamente a condução no nodo AV (bloqueio transitório).
  • Efeito ECG: Bloqueio AV transitório (pode causar assistolia breve), prolongamento PR.
  • Indicações: Tratamento de escolha para término agudo de TSVP por reentrada envolvendo o nodo AV (TRNAV, TRAV). Ajuda no diagnóstico diferencial de taquicardias de QRS largo.
  • FC: Apenas IV em bolus rápido (ex: 6mg -> 12mg) em veia proximal, seguido de flush salina (t1/2 < 10 segundos - degradação por adenosina deaminase).
  • AEs: Transitórios (devido t1/2 curta) e comuns! Flush facial, dispneia/broncoconstrição (CUIDADO ASMA!), dor/aperto torácico, sensação de morte iminente, cefaleia, hipotensão.
  • Interações: Efeito diminuído por metilxantinas (teofilina, cafeína), aumentado por dipiridamol.
Foco Prova: MA (Rc A1, bloqueio AV), Uso (TSVP), Administração (IV RÁPIDO), T1/2 Ultracurta, AEs (Flush, Dispneia, Dor Torácica), Cuidado Asma.

Digoxina

(Como Antiarrítmico)

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Digoxina (Como Antiarrítmico)

  • MA: Aumento do tônus vagal → ↓ condução pelo nodo AV e ↓ automaticidade do nodo SA.
  • Efeito ECG: ↓ FC, prolonga PR, encurta QT, depressão ST ("cubeta").
  • Indicações: Controle da frequência ventricular em FA/Flutter, especialmente em pacientes com IC concomitante (efeito inotrópico positivo). Menos eficaz que beta-bloq/CCB para controle de FC durante exercício. Pode ser usado em FA de alta resposta ventricular.
  • AEs/CI/Toxicidade: Ver seção Inotrópicos. (Risco arritmias, HipoK potencia toxicidade). Pode converter bloqueio unidirecional em bidirecional (útil em algumas reentradas, mas também pode ser proarrítmico).
Foco Prova: MA (Vagal -> ↓ Condução AV), Uso (Controle FC FA + IC).

Teste Rápido: Antiarrítmicos

1. Qual fármaco é de escolha para reversão aguda de Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) por reentrada nodal?

A) Amiodarona
B) Adenosina
C) Verapamil
D) Lidocaína

2. Qual classe de antiarrítmicos é contraindicada em pacientes com cardiopatia estrutural (ex: pós-IAM, ICFER) devido ao aumento de mortalidade?

A) Classe IA
B) Classe IB
C) Classe IC
D) Classe III

3. Fibrose pulmonar e disfunção tireoidiana são efeitos adversos característicos de qual antiarrítmico?

A) Sotalol
B) Amiodarona
C) Procainamida
D) Flecainida

4. Qual fármaco da Classe IB é primariamente usado para arritmias ventriculares no contexto de isquemia aguda (pós-IAM)?

A) Lidocaína
B) Quinidina
C) Propafenona
D) Verapamil

5. Qual o principal efeito da Adenosina no ECG?

A) Alargamento do QRS
B) Prolongamento do QT
C) Bloqueio AV transitório
D) Encurtamento do PR

6. Qual classe de antiarrítmico é caracterizada por prolongar a repolarização (Fase 3) e o intervalo QT?

A) Classe IA
B) Classe IB
C) Classe III
D) Classe IV

7. Cinconismo (zumbido, cefaleia, tontura) é um efeito adverso associado a qual antiarrítmico da Classe IA?

A) Procainamida
B) Quinidina
C) Disopiramida
D) Lidocaína

Anti-hipertensivos e Antianginosos

Apontamentos Prioritários (Baseado nas Provas)

  • IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril): MA (inibem ECA → ↓ Ang II, ↑ Bradicinina). Efeitos benéficos (↓ remodelamento, nefroproteção). Usos (HTA, ICFER - 1ª linha, pós-IAM - esp. FEVE↓, Nefropatia Diabética/Proteinúrica - mesmo sem HTA). AEs (Tosse seca - bradicinina, Angioedema, Hipercalemia, IRA em estenose bilateral). CI na gravidez. Maioria são prodrogas (ativos: Captopril, Lisinopril). Monitorar Cr/K+.
  • ARAII (Losartan, Valsartan, Telmisartan): MA (bloqueiam receptor AT1 da Ang II). Efeitos similares aos IECA, MENOS tosse/angioedema (alternativa se intolerância). Usos similares aos IECA. CI na gravidez. Losartan (único que ↓ ácido úrico). AEs: Hipotensão, Hipercalemia, IRA (raro). Cuidado em DRC.
  • Beta-bloqueadores (Metoprolol, Atenolol, Carvedilol, Bisoprolol, Propranolol, Nebivolol, Labetalol): Usos (HTA - não 1ª linha isolada, Angina, pós-IAM, ICFER (Carve/Biso/MetoSucc - ↓ mortalidade), controle FC FA). Cardioseletivos (β1 - Meto, Ateno, Biso, Nebi) vs Não seletivos (Propra). Carvedilol/Labetalol também bloqueiam α1 (vasodilatação). Nebivolol (Libera NO). AEs (Bradicardia, BAV, broncoespasmo, fadiga, extremidades frias, disfunção erétil?, mascara hipoglicemia). CI (Asma/DPOC grave, BAV avançado, Bradicardia sintomática, IC descompensada). Atenolol CI em profilaxia pós-IAM a longo prazo (Q19d - *revisar fonte*).
  • Bloqueadores de Canais de Cálcio (CCB):
    • Diidropiridínicos (DHP): Amlodipina, Nifedipina, Felodipina. MA (Bloq. canais L vascular → vasodilatação). Uso (HTA, Angina - esp. vasoespástica). AEs (Edema maleolar, Cefaleia, flushing). Amlodipina: t1/2 longa. Nifedipina: Ação rápida (SL NÃO recomendado). Nicardipina IV (emergência). Interação: AINEs ↓ efeito.
    • Não-Diidropiridínicos (não-DHP): Verapamil, Diltiazem. MA (Bloq. canais L no coração > vasos). Uso (HTA, Angina, controle FC na FA/Flutter, TSVP). AEs (Bradicardia, BAV, ↓ contratilidade, constipação - Verapamil). CI (ICFER, BAV avançado, WPW+FA).
  • Diuréticos Tiazídicos: Uso (HTA - 1ª linha, esp. idosos/negros). AEs (HipoK, HipoNa, HiperCa, HiperGlicemia, HiperUricemia). Clortalidona > HCTZ (potência/duração).
  • Nitratos (Nitroglicerina - NTG, Isossorbida - Dinitrato/Mononitrato): MA (Doam NO → ↑ GMPc → venodilatação > arterial → ↓ pré-carga). Uso (Angina aguda (NTG SL)/profilaxia, adjuvante IC/EAP - NTG IV). AEs (Cefaleia, hipotensão postural, tolerância - intervalo livre!). Metab 1ª passagem (NTG, Dinitrato). Mononitrato (ativo, sem 1ª pass). CI absoluta com Inibidores PDE5 (Sildenafil).
  • Emergência Hipertensiva: Nitroprussiato (A+V, IV, AEs: intoxicação cianeto/tiocianato). Labetalol IV. Nicardipina IV. Esmolol IV. NTG IV (se SCA/EAP).
  • HTA na Gravidez: 1ª Linha: Metildopa. Alternativas: Labetalol, Nifedipina SR. CI: IECA, ARAII.
  • Alfa-bloqueadores (Prazosina, Doxazosina): Uso (HTA + Hiperplasia Prostática Benigna). AE (Hipotensão postural - 1ª dose).
  • Agonistas Alfa-2 Centrais (Clonidina, Metildopa): Uso (HTA resistente, Metildopa na gravidez). AEs (Sedação, boca seca, efeito rebote com clonidina). Metildopa AEs (Coombs+, hepatotox).
  • Vasodilatadores Diretos (Hidralazina): Uso (HTA na gravidez, ICFER em negros com nitrato). AE (Lúpus-like, taquicardia reflexa).
  • Ivabradina: MA (Inibe canais If no nodo SA → ↓FC). Uso (ICFER com FC>70 em RS e TMO, Angina). AE (Fosfenos).

Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

IECA

(Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril)

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IECA

  • MA: Inibem a ECA, impedindo a conversão de Angiotensina I em Angiotensina II e aumentando os níveis de Bradicinina.
  • Efeitos: Vasodilatação (↓ RVS), ↓ secreção de aldosterona (↓ retenção Na/H2O, ↑ K+), ↓ remodelamento CV, nefroproteção (↓ pressão eFG e proteinúria - Q26b).
  • Indicações: HTA, ICFER (1ª linha - ↓ morbimortalidade), Pós-IAM (esp com FEVE ↓), Nefropatia diabética/proteinúrica (mesmo normotenso - Q82c).
  • AEs: Tosse seca (~10-20% - Bradicinina - Q36b, Q41b), Angioedema (<1% - Bradicinina, mais raro que tosse mas grave! - Q100d), Hipercalemia (risco ↑ com IR, K-sparing, AINEs - Q14c), Hipotensão (1ª dose), IRA (em estenose bilateral de artéria renal ou rim único - Q11b).
  • CI: Gravidez (2º/3º tri - Q64a), Estenose bilateral art. renal, Angioedema prévio por IECA.
  • Monitoramento: Creatinina e Potássio (basal, 1-2 sem após início/ajuste, periódico).
  • Prodrogas: Maioria (Enalapril, Ramipril, Perindopril). Ativos: Captopril, Lisinopril (Q80a).
  • Interações: AINEs (↓ efeito hipotensor, ↑ risco IRA), Diuréticos poupadores K+/Supl K+ (↑ HiperK).
Foco Prova: MA (ECA, Bradicinina), Uso (HTA, IC, DM/Proteinúria), AEs (Tosse, Angioedema, HiperK, IRA), CI (Gravidez, Estenose Bilateral).

ARAII

(Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan)

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ARAII

  • MA: Bloqueiam seletivamente o receptor AT1 da Angiotensina II. Não afetam Bradicinina. Telmisartan (Q102c).
  • Efeitos: Similares aos IECA (vasodilatação, ↓ aldosterona, ↓ remodelamento, nefroproteção - ↓ pressão eFG e proteinúria - Q2b, Q31b, Q99b).
  • Indicações: Usos similares aos IECA. Alternativa se intolerância a IECA (tosse - Q111b, ou angioedema - embora raro, pode ocorrer).
  • AEs: Hipotensão, Hipercalemia (Q1a, Q101a), IRA (mesmos cuidados IECA - Q42d). Angioedema é muito mais raro que com IECA, mas pode ocorrer. Sem tosse.
  • CI: Gravidez (Q64a), Estenose bilateral art. renal.
  • Monitoramento: Creatinina e Potássio (igual IECA). Cuidado em DRC (Q102d).
  • Interação (Q24a, Q40c): ARAII + Eplerenona/Espironolactona = Risco aumentado de Hipercalemia.
  • Losartan: Único que reduz ácido úrico (pode ser útil em gota).
Foco Prova: MA (AT1), Uso (Alternativa IECA), Sem Tosse, AEs (HiperK, IRA), CI (Gravidez, Estenose Bilateral).

Beta-bloqueadores

(Ver também seção Antiarrítmicos Classe II)

Beta-bloqueadores

(Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Propranolol, Labetalol, Nebivolol)

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Beta-bloqueadores

  • MA: Antagonismo competitivo receptores β-adrenérgicos. ↓ FC, contratilidade, secreção renina. ↓ Demanda O2 miocárdico (antianginoso - Q45c).
  • Seletividade: β1 Seletivos ("Cardioseletivos"): Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Nebivolol. Não Seletivos (β1+β2): Propranolol, Nadolol, Timolol, Sotalol. Com bloqueio α1 adicional: Carvedilol (Q44a), Labetalol (Q35a). Nebivolol: β1 Seletivo + Libera Óxido Nítrico (NO - Q57d).
  • Indicações HTA/Angina: HTA (não 1ª linha isolada), Angina estável, Pós-IAM (↓ mortalidade), ICFER (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol Succinato - ↓ mortalidade - Q9b), Controle FC FA/Flutter, Enxaqueca (profilaxia), Hipertireoidismo (sintomas).
  • AEs: Bradicardia, BAV, fadiga, extremidades frias (Q3c), disfunção erétil, broncoconstrição (risco ↑ com não seletivos - Q101c), mascaramento sintomas hipoglicemia (exceto sudorese), pode piorar claudicação intermitente.
  • CI Absoluta: Asma grave (Q46a), BAV 2º/3º grau (sem MP), Bradicardia sintomática grave. Relativa/Cuidado: DPOC, IC descompensada aguda (Q4d, Q94c), doença vascular periférica grave.
  • Notas: Carvedilol (Q65d): α+β bloqueio útil em IC/HTA. Atenolol (Q19): Não recomendado para profilaxia tardia pós-IAM (*revisar fonte*).
Foco Prova: Seletividade (β1 vs Não-sel vs α+β), Uso (Pós-IAM, ICFER, Angina, Controle FC), AEs (Bradicardia, Broncoespasmo), CI (Asma Grave, BAV). Carvedilol/Labetalol (α+β). Nebivolol (NO).

Bloqueadores dos Canais de Cálcio (CCB)

CCB - Diidropiridínicos (DHP)

(Amlodipina, Nifedipina, Felodipina, Nicardipina)

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CCB - Diidropiridínicos (DHP)

  • MA: Bloqueiam canais de cálcio tipo L predominantemente nos vasos sanguíneos (músculo liso) → vasodilatação arterial → ↓ RVP. Ex: Amlodipina (Q23a).
  • Indicações: HTA (1ª linha), Angina (vasoespástica/Prinzmetal e de esforço). Síndrome de Raynaud. Nicardipina IV (emergência HTA).
  • AEs: Edema maleolar/periférico (muito comum - Q6a, Q38b, Q97d), cefaleia, flushing, tontura, taquicardia reflexa (mais com ação curta como Nifedipina IR).
  • Amlodipina: Ação longa, início lento, menos taquicardia reflexa. AE típico: edema. Efeito terapêutico diminuído por AINEs (Q39a). Mínimo efeito na contratilidade (Q96c).
  • Nifedipina: Ação curta (IR) ou longa (SR). IR pode causar taquicardia reflexa acentuada e hipotensão. Uso SL NÃO recomendado para HTA (risco de eventos isquêmicos - Q55d).
Foco Prova: MA (Vascular), Uso (HTA, Angina), AE Principal (Edema Maleolar!). Amlodipina (longa ação). Nifedipina SL (NÃO usar).

CCB - Não-Diidropiridínicos

(Verapamil, Diltiazem)

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CCB - Não-Diidropiridínicos

  • MA: Bloqueiam canais de cálcio tipo L no coração (nodo SA/AV, miócitos) E nos vasos (menos seletivos que DHP).
  • Efeitos Cardíacos: ↓ FC, ↓ condução AV, ↓ contratilidade (inotropismo negativo).
  • Indicações: HTA, Angina (esforço e vasoespástica - Q85b), Controle da frequência ventricular em FA/Flutter, TSVP (término - 2ª linha).
  • AEs: Bradicardia, BAV, piora da ICFER, constipação (Verapamil), hipotensão, edema periférico (menos que DHP).
  • CI: ICFER (FEVE < 40%), BAV 2º/3º grau (sem MP), Síndrome do nó sinusal doente, WPW com FA.
Foco Prova: MA (Coração + Vasos), Uso (Controle FC FA, Angina), CI (ICFER!), AE (Bradicardia, Constipação-Verapamil).

Nitratos e Outros Vasodilatadores

Nitratos

(Nitroglicerina - NTG, Dinitrato/Mononitrato Isossorbida)

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Nitratos

  • MA: Doadores de Óxido Nítrico (NO) → Ativam Guanilato Ciclase → ↑ GMPc → Relaxamento músculo liso → Venodilatação > Arteriodilatação → ↓ Pré-carga (principal), ↓ Pós-carga. ↓ Tensão parede VE → ↓ Consumo O2. Vasodilatação coronária.
  • Indicações: Alívio (NTG SL - Q60a, Q77c) / Profilaxia (oral/patch) Angina Pectoris (Q17). Adjuvante em IC/EAP (NTG IV - Q106c).
  • FC: NTG: rápida (SL, IV), alto metab. 1ª passagem (Q25b, Q62b). Isossorbida: Dinitrato (prodroga, metab. 1ª pass. - Q30b), Mononitrato (ativo, melhor BD oral, sem 1ª pass.).
  • AEs: Cefaleia (muito comum - Q43c, Q61d), Hipotensão postural, flushing, taquicardia reflexa, Tolerância (requer intervalo livre de nitrato, ex: 8-12h noturno).
  • CI Absoluta: Uso concomitante com inibidores da PDE5 (Sildenafil, etc - Q10d, Q58a) → Hipotensão grave/fatal.
Foco Prova: MA (NO, Venodilatação, ↓Pré-carga), Uso (Angina), AEs (Cefaleia, Tolerância), CI ABSOLUTA (PDE5i).

Nitroprussiato de Sódio

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Nitroprussiato de Sódio

  • MA: Doador direto de NO → Vasodilatação arterial e venosa potente (balanceada).
  • Indicações: Emergências Hipertensivas (Q7d, Q20a), IC aguda grave com RVS alta.
  • FC: Apenas IV (infusão contínua - Q21a), ação muito rápida e curta (t1/2 segundos - Q20b). Fotossensível.
  • AEs: Hipotensão excessiva. Toxicidade por Cianeto (metabolismo libera cianeto → acidose lática, arritmias, confusão, encefalopatia - Q53d, Q110a) - Risco ↑ com infusão prolongada/alta dose/IR/IH. Antídoto: Hidroxicobalamina, Nitrito de sódio/Tiossulfato. Toxicidade por Tiocianato (excreção renal, acumula em IR → psicose, convulsões). Metahemoglobinemia (raro - Q7b?, Q112b).
  • Monitoramento (Q20c): PA contínua, sinais toxicidade, equilíbrio ácido-base, níveis tiocianato (se prolongado/IR).
Foco Prova: Uso (Emergência HTA), MA (A+V dilatação), AEs (Toxicidade Cianeto!, Hipotensão).

Hidralazina

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Hidralazina

  • MA: Vasodilatador arterial direto (mecanismo incerto, talvez ↑ GMPc/NO ou ↓ Ca++ intracelular).
  • Indicações: HTA moderada/grave (raramente monoterapia), HTA na gravidez (IV/oral - alternativa), ICFER em afrodescendentes (associado a nitrato - melhora sobrevida).
  • AEs: Taquicardia reflexa, cefaleia, flushing, Lúpus induzido por drogas (dose-dependente, acetiladores lentos).
Foco Prova: Uso (HTA Gravidez, ICFER Negros+Nitrato), AE (Lúpus-like).

Agentes de Ação Central e Outros

Agonistas Alfa-2 Centrais

(Metildopa, Clonidina)

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Agonistas Alfa-2 Centrais

  • MA: Estimulam receptores α2 pré-sinápticos no tronco cerebral (bulbo - Q56c) → ↓ Efluxo simpático periférico → ↓ RVS, ↓ FC.
  • Metildopa: Prodroga convertida a alfa-metil-norepinefrina. Uso principal: HTA na gravidez (1ª linha - Q5d, Q48c, Q68d). AEs: Sedação, tontura, anemia hemolítica (Coombs+), hepatotoxicidade.
  • Clonidina: Uso: HTA resistente, TDAH, abstinência opioides. AEs: Sedação, boca seca, constipação, hipertensão rebote se suspensão abrupta!.
Foco Prova: Metildopa (HTA Gravidez, Coombs+), Clonidina (Rebote HTA).

Alfa-1 Bloqueadores

(Prazosina, Doxazosina, Terazosina)

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Alfa-1 Bloqueadores

  • MA: Bloqueio seletivo dos receptores α1 pós-sinápticos → Vasodilatação arterial e venosa, relaxamento músculo liso próstata/bexiga. Prazosina (Q81).
  • Indicações: HTA (não 1ª linha, útil se comorbidade), Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) - sintomático (Q66c - Urapidil também tem ação alfa-1).
  • AEs: Hipotensão postural ("efeito de primeira dose"), tontura, cefaleia, taquicardia reflexa (Q109b).
Foco Prova: Uso (HTA + HPB), AE (Hipotensão Postural 1ª dose).

Ivabradina

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Ivabradina

  • MA: Inibidor seletivo da corrente If ("funny current") no nodo sinoatrial (SA) → Reduz a frequência cardíaca sem afetar contratilidade ou condução AV.
  • Indicações: ICFER sintomática (CF II-III) com FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal, com FC ≥ 70 bpm, apesar de TMO máxima tolerada (incluindo beta-bloqueador). Angina estável crônica (se intolerância/CI a beta-bloq).
  • AEs: Bradicardia, fenômenos visuais (fosfenos), cefaleia, tontura.
Foco Prova: MA (Inibe If Nodo SA -> ↓FC), Uso (ICFER RS FC≥70), AE (Fosfenos).

Teste Rápido: Anti-hipertensivos e Antianginosos

1. Tosse seca é um efeito adverso característico de qual classe de anti-hipertensivos?

A) IECA
B) ARAII
C) Beta-bloqueadores
D) CCB-DHP

2. Qual o principal efeito colateral associado ao uso de Amlodipina?

A) Bradicardia
B) Tosse
C) Edema maleolar
D) Hipercalemia

3. O uso concomitante de Nitratos é absolutamente contraindicado com qual classe de fármacos?

A) Beta-bloqueadores
B) Inibidores da PDE5 (ex: Sildenafil)
C) IECA
D) Diuréticos

4. Qual destes é um fármaco de primeira linha para tratar hipertensão durante a gravidez?

A) Enalapril
B) Metildopa
C) Losartan
D) Atenolol

5. Toxicidade por cianeto é uma preocupação com o uso prolongado ou em altas doses de qual fármaco?

A) Nitroglicerina
B) Nitroprussiato de Sódio
C) Labetalol
D) Hidralazina

6. Qual beta-bloqueador também possui ação bloqueadora alfa-1?

A) Metoprolol
B) Atenolol
C) Carvedilol
D) Bisoprolol

7. Qual classe de anti-hipertensivos é preferível para um paciente com Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) sintomática?

A) Alfa-1 bloqueadores
B) Beta-bloqueadores
C) IECA
D) Diuréticos Tiazídicos

Farmacologia do Sangue (Anticoagulantes, Antiplaquetários, Fibrinolíticos)

Apontamentos Prioritários (Baseado nas Provas)

  • Antiplaquetários:
    • AAS: MA (Inib. COX-1 irreversível → ↓ TXA2). Dose baixa (75-160 mg para antiagregação). Duração efeito ~7-10d.
    • Inib. P2Y12: MA (Bloq. Rc ADP). Clopidogrel (prodroga, irreversível, ativação CYP2C19 - interações/resistência), Prasugrel (prodroga, irreversível, mais potente, CI: AVC/AIT prévio), Ticagrelor (ativo, reversível, dispneia).
    • Inib. GPIIb/IIIa (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide): MA (bloqueio via final agregação). Uso IV em ICP de alto risco. AE: Sangramento, Trombocitopenia.
  • Anticoagulantes Parenterais (Heparinas):
    • HNF: MA (Liga-se ATIII → inibe IIa e Xa). Monitorar KPTT (alvo 1.5-2.5x). Antídoto: Protamina (completo). Risco HIT. Segura gravidez.
    • HBPM (Enoxa, Nadro, Dalte): MA (Liga-se ATIII → inibe Xa > IIa). Não monitorar rotina (Monitorar Anti-Xa em IR grave, obesos, grávidas). Menor HIT. Acumula em IR (ajustar/evitar). Antídoto: Protamina (parcial). Segura gravidez.
    • Fondaparinux: Inibidor indireto e seletivo Xa via ATIII. Sem HIT. Sem antídoto. CI em IR grave.
  • Anticoagulantes Orais:
    • Varfarina (Acenocumarol): MA (Inibe Vit K epóxido redutase → ↓ Fatores II, VII, IX, X, Prot C/S). Monitorar INR (alvo 2-3). Início lento (3-5d - ponte com heparina). Interações++ (CYP2C9, dieta VitK, ATB - Amiodarona ↑, Rifampicina ↓). Antídoto: Vit K (lento), CCP/PFC (rápido). CI: Gravidez. AEs: Sangramento, Necrose cutânea. Alta variabilidade interindividual.
    • DOACs: Vantagens (dose fixa, sem monitorar rotina, início rápido, menos interações). Cuidado em IR. NÃO usar em válvula mecânica / EM mod-grave.
      • Inib. IIa (Trombina): Dabigatrana. Prodroga. Renal (80%). Antídoto: Idarucizumabe. AE: Dispepsia.
      • Inib. Xa: Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana. Antídoto: Andexanet alfa.
  • Fibrinolíticos (Alteplase - tPA, Estreptoquinase): MA (Ativam plasminogênio → plasmina → degrada fibrina). Uso (IAMCEST <12h, AVCi <4.5h, TEP maciço - JANELA!). Risco Sangramento (HIC!). CIs Absolutas (HIC prévia, Neoplasia cerebral, AVCi 3m, etc.). Estreptoquinase: Antigênica, não repetir. Alteplase (tPA): Fibrino-específico.
  • HIT (Trombocitopenia Induzida por Heparina): Queda plaquetas >50% (5-10 dias) + Trombose. Mecanismo imune (Ac anti-Heparina/PF4). Suspender TODA heparina! Iniciar anticoagulante não-heparínico (Argatroban, Bivalirudina, Fondaparinux, DOAC).
  • Monitoramento Antiplaquetários: Geralmente não se faz. Tempo de sangria NÃO é útil.

Antiplaquetários

AAS (Aspirina)

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AAS (Aspirina)

  • MA: Inibição irreversível da COX-1 plaquetária → ↓ síntese de Tromboxano A2 (TXA2) → ↓ agregação.
  • Dose: Antiplaquetária: 75-160 mg/dia (alguns usam até 325mg). Doses maiores não aumentam eficácia antiplaquetária e ↑ risco sangramento.
  • Indicações: Prevenção 1ª (risco selecionado) e 2ª de DCVA. Tratamento agudo SCA (dose de ataque 162-325mg).
  • AEs: GI (dispepsia, úlcera, sangramento), sangramento, Reação de hipersensibilidade (AERD).
  • Duração Efeito: Vida da plaqueta (~7-10 dias). Suspender 7-10 dias antes de cirurgia eletiva.
Foco Prova: MA (COX-1 Irreversível), Dose Baixa, Duração longa (suspender pré-op).

Inibidores P2Y12

(Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)

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Inibidores do Receptor P2Y12

  • MA: Bloqueiam o receptor P2Y12 do ADP na superfície plaquetária, impedindo a ativação e agregação induzida por ADP.
  • Clopidogrel:
    • Prodroga (ativação hepática - CYP2C19).
    • Ligação irreversível.
    • Início de ação mais lento.
    • Variabilidade de resposta (polimorfismos CYP2C19, interações - ex: Omeprazol).
    • AEs: Sangramento, dispepsia.
  • Prasugrel:
    • Prodroga (ativação mais eficiente).
    • Ligação irreversível.
    • Mais potente que Clopidogrel, início mais rápido.
    • Maior risco de sangramento.
    • CI: História de AVC/AIT, >75 anos, <60kg (usar com cautela/dose reduzida).
  • Ticagrelor:
    • Droga ativa.
    • Ligação reversível.
    • Início mais rápido e efeito mais consistente.
    • AEs: Sangramento, dispneia (comum, geralmente transitória), bradicardia.
  • Indicações: SCA (associado ao AAS - DAPT), pós-ICP com stent.
Foco Prova: Diferenças Clopidogrel vs Prasugrel vs Ticagrelor (prodroga, reversibilidade, CIs, AEs - Dispneia Tica). Mecanismo P2Y12.

Inibidores GPIIb/IIIa

(Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban)

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Inibidores do Receptor GPIIb/IIIa

  • MA: Bloqueiam o receptor GPIIb/IIIa (integrina αIIbβ3), a via final comum da agregação plaquetária, impedindo a ligação do fibrinogênio.
  • Indicações: Uso IV adjuvante durante Intervenção Coronária Percutânea (ICP) de alto risco (ex: SCA com trombo grande).
  • Fármacos:
    • Abciximab: Fragmento de Ac Mo, ligação irreversível funcionalmente (longa duração).
    • Eptifibatide: Peptídeo cíclico, ligação reversível.
    • Tirofiban: Molécula pequena não peptídica, ligação reversível.
  • AEs: Sangramento, Trombocitopenia (especialmente Abciximab).
Foco Prova: MA (Via final agregação), Uso (IV em ICP alto risco).

Anticoagulantes Parenterais

Heparina Não Fracionada (HNF)

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Heparina Não Fracionada (HNF)

  • MA: Polissacarídeo sulfatado. Liga-se à Antitrombina (ATIII), causando mudança conformacional que acelera >1000x a inibição de Trombina (IIa) e Fator Xa (e outros fatores). Requer ATIII.
  • FC: IV (infusão/bolus) ou SC (profilaxia). T1/2 curta (~1-2h). Resposta variável (liga-se a proteínas plasmáticas/células). Não atravessa placenta.
  • Monitoramento: KPTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) - alvo 1.5-2.5x o controle. Plaquetas (risco HIT).
  • Indicações: Anticoagulação plena (TEV, SCA, FA), profilaxia TEV, CEC, Diálise.
  • AEs: Sangramento, HIT Tipo II (imune, 5-10 dias, trombose paradoxal), Osteoporose (uso crônico), ↑ Transaminases.
  • Antídoto: Sulfato de Protamina (1mg por 100U HNF recente - neutraliza 100%).
  • HIT: Suspender TODA heparina. Usar anticoagulante alternativo (Argatroban, Bivalirudina, Fondaparinux, DOAC).
Foco Prova: MA (ATIII -> IIa=Xa), Monitor (KPTT), Antídoto (Protamina), HIT (imune, trombose, manejo).

Heparina Baixo Peso Mol. (HBPM)

(Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina)

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Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

  • MA: Fragmentos de HNF. Ligam-se à ATIII, potencializando preferencialmente a inibição do Fator Xa (Inibição Xa:IIa ~ 2:1 a 4:1).
  • FC: Uso SC. Resposta mais previsível, T1/2 mais longa (~4-6h). Eliminação primariamente renal. Não atravessa placenta (segura na gravidez).
  • Monitoramento: Geralmente não necessário. Dosar nível Anti-Xa (pico 4-6h pós-dose SC) em: IR grave (ClCr < 30), Obesidade extrema, Gravidez, extremos de peso, falha terapêutica/sangramento.
  • Indicações: Profilaxia e tratamento TEV, tratamento SCA. Uso ambulatorial.
  • AEs: Sangramento (menor risco HIC?), Menor risco de HIT que HNF (mas ainda possível). Reações locais. Trombocitopenia.
  • Antídoto: Sulfato de Protamina (neutralização parcial/incompleta, ~60% do efeito anti-IIa, pouco efeito anti-Xa).
  • Insuficiência Renal: Acumula! Requer ajuste de dose ou evitar se ClCr < 30 ml/min. Monitorar Anti-Xa.
Foco Prova: MA (Xa>IIa), Via (SC), Monitoramento (Anti-Xa em exceções), Menor HIT, Ajuste em IR! Uso na gravidez.

Fondaparinux

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Fondaparinux

  • MA: Pentassacarídeo sintético (baseado na sequência de ligação da heparina à ATIII). Liga-se à ATIII, potencializando seletivamente a inibição do Fator Xa. Não tem atividade anti-IIa.
  • FC: Uso SC (dose única diária). Eliminação renal. T1/2 ~17h.
  • Monitoramento: Não necessário.
  • Indicações: Profilaxia e tratamento TEV, tratamento SCA (SCA sem supra). Alternativa em história de HIT.
  • AEs: Sangramento. NÃO causa HIT.
  • Antídoto: Não há antídoto específico. Protamina não funciona.
  • Insuficiência Renal: CI se ClCr < 30 ml/min. Cuidado 30-50 ml/min.
Foco Prova: MA (Seletivo Xa via ATIII), NÃO causa HIT, Sem Antídoto, CI em IR grave.

Anticoagulantes Orais

Varfarina / Acenocumarol

(Antagonista Vitamina K - AVK)

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Varfarina / Acenocumarol

  • MA: Inibem a enzima Vitamina K epóxido redutase (VKORC1), impedindo a regeneração da Vit K reduzida, cofator essencial para a gama-carboxilação dos Fatores II, VII, IX, X e Proteínas C e S.
  • FC: Oral. Início de ação lento (depende da t1/2 dos fatores pré-formados) - efeito pleno em 3-5 dias. Necessita "ponte" com heparina (HNF ou HBPM) por ≥5 dias E INR terapêutico por ≥24h. Metabolismo hepático (CYP2C9 - polimorfismos genéticos afetam dose). Alta ligação proteica.
  • Monitoramento: INR (RNI) - Alvo 2.0-3.0 (maioria indicações). Frequente no início, depois mensal (se estável).
  • Indicações: Prevenção/Tratamento TEV, FA (Valvar e Não-Valvar), Válvulas cardíacas mecânicas.
  • AEs: Sangramento. Necrose cutânea induzida por varfarina (raro, inicial, por ↓ rápido Prot C/S). Teratogênica (CI na gravidez) - Causa condrodisplasia punctata, anomalias SNC, hemorragia fetal.
  • Interações: MUITAS! Farmacocinéticas (Inibidores/Indutores CYP2C9 - ex: Amiodarona ↑INR, Rifampicina ↓INR) e Farmacodinâmicas (AINEs, ATB - ↓flora VitK, Dieta rica VitK ↓INR).
  • Antídoto: Vitamina K (Fitomenadiona - IV/oral - reversão lenta 12-24h). Complexo Protrombínico (CCP - 4 fatores) ou Plasma Fresco (PFC) para reversão rápida/emergencial.
Foco Prova: MA (Vit K, Fatores II,VII,IX,X), Monitor (INR), Interações++, Antídoto (VitK, CCP), Início lento (ponte), CI Gravidez. Uso em Válvula Mecânica.

DOACs

(Anticoagulantes Orais Diretos)

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DOACs

  • Inibidor Direto da Trombina (IIa):
    • Dabigatrana: Prodroga. Eliminação 80% renal (ajustar/evitar em IR). Antídoto: Idarucizumabe. BD oral baixa. AE: Dispepsia.
  • Inibidores Diretos do Fator Xa (-xabans):
    • Rivaroxabana: Dose única diária com refeição. Metab. CYP3A4/Renal. Antídoto: Andexanet alfa.
    • Apixabana: Duas doses diárias. Metab. CYP3A4/Renal (menor dep. renal?). Antídoto: Andexanet alfa.
    • Edoxabana: Dose única diária. Antídoto: Andexanet alfa.
  • Vantagens vs Varfarina: Início/fim ação rápidos, dose fixa, menos interações (mas ainda existem!), sem monitoramento rotineiro de coagulação. Menor risco HIC.
  • Indicações: Prevenção AVC em FA não-valvar, tratamento/profilaxia secundária TEV.
  • Desvantagens: Custo, necessidade de ajuste/CI em Insuficiência Renal (especialmente Dabigatrana), antídotos caros/limitados.
  • Não usar em: Válvulas cardíacas mecânicas, Estenose Mitral moderada/grave, Sd. Antifosfolípide (alguns casos).
Foco Prova: Diferença DOAC vs Varfarina. Inibidores Xa vs IIa. Antídotos (Idarucizumabe, Andexanet). Cuidado em IR. CI em válvula mecânica/EM. Sem monitorar INR.

Fibrinolíticos

Fibrinolíticos (Trombolíticos)

(Alteplase, Reteplase, Tenecteplase, Estreptoquinase)

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Fibrinolíticos

  • MA: Convertem plasminogênio em plasmina → plasmina degrada fibrina → dissolução do trombo ("lise do coágulo").
  • Agentes:
    • Alteplase (tPA): Ativador tecidual do plasminogênio recombinante. Fibrino-específico (ativa plasminogênio ligado à fibrina preferencialmente). T1/2 curta. IV.
    • Reteplase (rPA), Tenecteplase (TNK-tPA): Análogos do tPA, mais fibrino-específicos, t1/2 mais longa, administração em bolus mais fácil.
    • Estreptoquinase (SK): Proteína bacteriana. Não fibrino-específico (ativa plasminogênio circulante e ligado à fibrina → estado lítico sistêmico). Antigênico (reações alérgicas/hipotensão), não repetir.
  • Indicações (Tempo-dependentes!): IAM com supra de ST (<12h da dor, ideal <3-6h), AVCi agudo (<3-4.5h do início sintomas), TEP maciço/submaciço com instabilidade hemodinâmica. Desobstrução de cateteres.
  • AE Principal: SANGRAMENTO (principalmente Hemorragia Intracraniana - HIC). Alergia/hipotensão (SK).
  • Contraindicações ABSOLUTAS: HIC prévia (qualquer tempo), Neoplasia/MAV cerebral conhecida, AVCi nos últimos 3 meses (exceto AVCi agudo <4.5h), Suspeita dissecção aórtica, Sangramento ativo (exceto menstruação), TCE/Cirurgia cerebral/espinhal recente (<3m), PA não controlada (>185/110 para AVCi).
Foco Prova: MA (ativa plasminogênio), Indicações (IAM, AVCi, TEP - JANELA!), CI ABSOLUTAS (HIC!), AE Principal (Sangramento). Diferença SK vs tPA.

Teste Rápido: Farmacologia do Sangue

1. Qual exame é usado para monitorar a terapia com Varfarina?

A) Tempo de Protrombina (TP/INR)
B) Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KPTT/TTPa)
C) Nível Anti-Xa
D) Contagem de plaquetas

2. Qual é o antídoto específico para reverter o efeito da Dabigatrana?

A) Sulfato de Protamina
B) Idarucizumabe
C) Vitamina K
D) Andexanet alfa

3. Qual antiplaquetário tem seu efeito diminuído por inibidores da CYP2C19, como o Omeprazol?

A) AAS
B) Clopidogrel
C) Ticagrelor
D) Prasugrel

4. Qual destas é uma contraindicação absoluta para o uso de fibrinolíticos?

A) Hemorragia Intracraniana prévia
B) Hipertensão Arterial controlada
C) Úlcera péptica cicatrizada há 1 ano
D) Gravidez

5. A Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) é mais associada a qual mecanismo?

A) Destruição direta das plaquetas pela heparina
B) Formação de complexos imunes Heparina-PF4
C) Supressão da medula óssea
D) Sequestro esplênico de plaquetas

6. Qual anticoagulante oral NÃO deve ser usado em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas?

A) Varfarina
B) Rivaroxabana
C) Acenocumarol
D) Nenhuma das anteriores (todos podem ser usados)

Hipolipemiantes

Apontamentos Prioritários (Baseado nas Provas)

  • Estatinas (Sinva-, Atorva-, Rosuvastatina, etc.): MA (Inibição HMG-CoA Redutase). Efeito (↓ LDL primário, ↓ TG modesto, ↑ HDL pequeno). Efeitos Pleiotrópicos (anti-inflamatório, endotélio). AEs: Miopatia/Mialgia (CPK se sintomas), Rabdomiólise (raro, CPK>10x), Hepatotoxicidade (ALT/AST - monitorar basal/sintomas). Risco ↑ DM2. Interações (CYP3A4: Sinva, Lova, Atorva; NÃO 3A4: Rosuva, Prava, Fluva, Pitava). Alta (Atorva 40-80, Rosuva 20-40) vs Moderada vs Baixa intensidade. CI: Gravidez, Doença hepática ativa.
  • Fibratos (Genfibrozil, Fenofibrato): MA (Agonista PPAR-α → ↑ LPL). Efeito (↓ TG principal, ↑ HDL). Uso (HiperTG severa > 500). AEs: Miopatia (risco ↑ com estatinas, esp. Genfibrozil - CI!), Colelitíase, GI. Fenofibrato preferível com estatina (menor risco).
  • Ezetimiba: MA (Inibe absorção colesterol intestinal - NPC1L1). Uso (Adjuvante a estatinas). Bem tolerada.
  • Resinas (Colestiramina, Colestipol): MA (Sequestra ác. biliares → ↑ excreção → ↑ Rc LDL). Efeito (↓ LDL). AEs (GI: constipação, flatulência). Interações (↓ absorção outras drogas). Pode ↑ TG! (CI se TG > 400).
  • Inibidores PCSK9 (Evolocumabe, Alirocumabe): MA (Anticorpo anti-PCSK9 → ↑ Rc LDL). Efeito (↓ LDL potente). Uso (Hipercolesterolemia refratária/familiar, alto risco CV). SC.
  • Ácido Nicotínico (Niacina): MA (Complexo, ↓ VLDL). Efeito (↑ HDL, ↓ TG, ↓ LDL). AEs (Flushing - PGs/AAS, Hiperglicemia, Hiperuricemia, Hepatotoxicidade). Uso limitado.
  • Interações Graves: Genfibrozil + Estatina = CI (Risco ALTO Rabdo). Inibidores CYP3A4 + Sinva/Lova/Atorva = Risco Miopatia.
  • Miopatia/Rabdomiólise: Mialgia, fraqueza, CPK elevada (>10x + sintomas/IRA = Rabdo). Suspender fármaco. Hidratar.
  • Hepatotoxicidade Estatinas: Raro, mas monitorar ALT/AST. Suspender se > 3x LSN persistente ou sintomas.

Estatinas

Estatinas

(Atorvastatina, Rosuvastatina, Sinvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Pitavastatina)

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Estatinas

  • MA: Inibidores competitivos da HMG-CoA redutase, enzima limitante da síntese de colesterol → ↓ colesterol intracelular hepático → ↑ expressão de receptores LDL na superfície do hepatócito → ↑ captação de LDL e precursores → ↓ LDL-C plasmático.
  • Efeito Principal: Redução LDL-C (primário e mais importante). Redução modesta TG (especialmente se elevados), pequeno aumento HDL.
  • Efeitos Pleiotrópicos: Independentes da redução lipídica. Melhora função endotelial, ↓ inflamação vascular, estabilização placa aterosclerótica, ↓ agregação plaquetária.
  • Intensidade (Potência LDL ↓):
    • Alta (↓LDL ≥50%): Atorvastatina 40-80mg, Rosuvastatina 20-40mg.
    • Moderada (↓LDL 30-49%): Atorva 10-20, Rosuva 5-10, Sinva 20-40, Lova 40, Prava 40-80, Pitava 2-4.
    • Baixa (↓LDL <30%): Sinva 10, Lova 20, Prava 10-20, Fluva 20-40, Pitava 1.
    • Potência: Rosuva > Atorva > Pitava > Sinva/Lova/Prava > Fluva.
  • Indicações: Prevenção 1ª e 2ª DCVA aterosclerótica, Hipercolesterolemia Familiar.
  • FC/Metabolismo:
    • CYP3A4: Sinvastatina, Lovastatina, Atorvastatina (Risco interações com inibidores/indutores 3A4).
    • NÃO CYP3A4: Rosuvastatina (mínimo 2C9/2C19), Pravastatina (sulfatação), Fluvastatina (2C9), Pitavastatina (glicuronidação).
    • Maioria tem efeito de 1ª passagem hepática.
  • AEs:
    • Miopatia/Mialgia: Mais comum (dor/fraqueza muscular). Risco ↑ com dose, idade, interações (fibratos, inib. CYP), hipotireoidismo. Monitorar CPK se sintomas.
    • Rabdomiólise: Raro, grave (CPK > 10x LSN, mioglobinúria, IRA).
    • Hepatotoxicidade: Elevação assintomática ALT/AST (<3x LSN comum). Raro hepatite grave. Monitorar ALT/AST basal e se sintomas.
    • ↑ Risco Diabetes Mellitus tipo 2 (pequeno, dose-dependente).
  • Monitoramento: Perfil lipídico (basal, 4-12 sem após início/ajuste), ALT (basal, se sintomas), CPK (basal?, se sintomas).
  • CI: Gravidez (Categoria X), Lactação, Doença hepática ativa/descompensada.
  • Interações: Inibidores CYP3A4 (ex: macrolídeos, azóis, IP, amiodarona, verapamil/diltiazem) + Sinva/Lova/Atorva → ↑ Risco Miopatia. Genfibrozil + Estatina → CI! (Fenofibrato menor risco).
Foco Prova: MA (HMG-CoA Redutase), Efeito (↓LDL), AEs (Miopatia/CPK, Hepatotoxicidade/ALT), Intensidade, Interações (CYP3A4, Fibratos - Gemfibrozil CI!), CI (Gravidez).

Fibratos

Fibratos

(Genfibrozil, Fenofibrato, Bezafibrato, Clofibrato)

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Fibratos

  • MA: Agonistas do receptor nuclear PPAR-α → Modula expressão gênica → ↑ Síntese Lipoproteína Lipase (LPL), ↓ ApoCIII (inibidor LPL), ↑ ApoAI/AII → ↑ Catabolismo partículas ricas em TG (VLDL, quilomícrons), ↑ HDL.
  • Efeito Principal: Redução potente TG (20-50%). Aumento HDL (10-20%). Efeito variável LDL (pode ↑ ou ↓).
  • Indicações: Hipertrigliceridemia severa (TG > 500-1000 mg/dL) para prevenir pancreatite. Hiperlipidemia mista com TG muito elevado e HDL baixo.
  • AEs: Dispepsia, dor abdominal. Miopatia/Rabdomiólise (risco ↑ com estatinas, Genfibrozil é o pior - inibe glicuronidação estatinas - CONTRAINDICADO COM ESTATINAS!). Colelitíase (Cálculos biliares de colesterol) (↑ excreção biliar colesterol). Elevação transaminases.
  • Interações: Estatinas (Genfibrozil CI!, Fenofibrato menor risco). Varfarina (↑ efeito anticoagulante).
  • CI: Doença hepática/renal grave, Doença biliar pré-existente.
  • Fenofibrato vs Genfibrozil: Fenofibrato tem menor risco de miopatia com estatinas.
Foco Prova: MA (PPARa), Efeito (↓TG), Uso (HiperTG > 500), AEs (Miopatia c/ Estatina - Genfibrozil CI!, Colelitíase).

Outros Hipolipemiantes

Ezetimiba

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Ezetimiba

  • MA: Inibe seletivamente a absorção de colesterol (biliar e dietético) na borda em escova do enterócito, bloqueando o transportador proteico Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1).
  • Efeito: Redução LDL-C (~15-20%). Efeito aditivo/sinérgico com estatinas (bloqueio duplo: síntese + absorção).
  • Indicações: Adjuvante a estatinas (quando meta LDL não atingida); alternativa em intolerantes a estatinas.
  • AEs: Geralmente bem tolerada. Diarreia, dor abdominal, artralgia. Raro aumento transaminases (monitorar se associado a estatina).
Foco Prova: MA (Inibe NPC1L1 - absorção colesterol), Uso (Adjuvante estatina).

Resinas Sequestradoras

(Colestiramina, Colestipol, Colesevelam)

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Resinas Sequestradoras de Ácidos Biliares

  • MA: Polímeros carregados positivamente. Ligam-se aos ácidos biliares (negativos) no intestino → formam complexo insolúvel → ↑ excreção fecal ácidos biliares → Fígado compensa ↑ síntese ácidos biliares a partir de colesterol → ↑ expressão receptores LDL → ↓ LDL-C.
  • Efeito: Redução LDL-C (~15-30%). Podem AUMENTAR Triglicerídeos! (↑ síntese VLDL).
  • Indicações: Hipercolesterolemia (adjuvante). Prurido associado à colestase. Diarreia associada à má absorção de ác. biliares.
  • AEs: Gastrointestinais (Constipação, flatulência, distensão, náuseas) - principal limitante.
  • Interações: ↓ Absorção muitas drogas (ex: Tiazidas, Varfarina, Digoxina, Estatinas) - Administrar outras drogas 1h antes ou 4h depois da resina.
  • CI: Hipertrigliceridemia basal significativa (>300-400), Obstrução biliar completa.
Foco Prova: MA (Sequestra ác. biliares), AE (GI!), Interações (Administrar separado!), Pode ↑ TG.

Inibidores PCSK9

(Evolocumabe, Alirocumabe)

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Inibidores PCSK9

  • MA: Anticorpos monoclonais que se ligam à PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9) circulante → Impedem ligação PCSK9 ao Receptor LDL (LDL-R) → Previnem degradação lisossomal do LDL-R → ↑ Reciclagem e número de LDL-R na superfície do hepatócito → ↑ captação LDL → Redução muito potente LDL-C.
  • Efeito: Redução LDL-C (50-60%), adicional a estatinas. Também ↓ Lp(a).
  • Indicações: Hipercolesterolemia Familiar (HF), Prevenção 2ª em pacientes de muito alto risco CV que não atingem meta LDL com estatina máxima tolerada +/- ezetimiba.
  • FC: Administração SC (quinzenal/mensal).
  • AEs: Geralmente bem tolerados. Reações no local da injeção, sintomas semelhantes à gripe, nasofaringite. Efeitos neurocognitivos questionados (raros).
Foco Prova: MA (Anti-PCSK9 -> ↑LDL-R), Efeito (↓LDL potente), Uso (HF, Alto Risco CV).

Ácido Nicotínico (Niacina)

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Ácido Nicotínico (Niacina / Vitamina B3)

  • MA: Inibe fortemente a lipólise no tecido adiposo (via receptor HCAR2) → ↓ fluxo de AG livres para fígado → ↓ síntese TG e secreção VLDL. ↑ t1/2 da ApoA-I → ↑ Níveis de HDL.
  • Efeito: Melhor droga para AUMENTAR HDL (15-35%). ↓ TG (20-50%), ↓ LDL (5-25%).
  • Indicações: Uso limitado atualmente devido a efeitos colaterais e falta de benefício cardiovascular robusto em estudos recentes quando adicionado a estatinas. Considerar em Hiperlipidemia mista com HDL muito baixo ou HiperTG severa (alternativa).
  • AEs: Flushing cutâneo intenso (vasodilatação mediada por PGD2, ↓ com AAS/AINEs pré-tratamento, formulações de liberação lenta, titulação lenta), Prurido, Hiperglicemia (piora controle DM), Hiperuricemia (Gota), Dispepsia, Hepatotoxicidade (mais com liberação lenta, monitorar ALT/AST). Acantose nigricans.
Foco Prova: AEs (Flushing!, Hiperglicemia, Hiperuricemia, Hepatotoxicidade). Efeito ↑ HDL.

Teste Rápido: Hipolipemiantes

1. Qual é o principal mecanismo de ação das estatinas?

A) Inibição da absorção de colesterol
B) Inibição da HMG-CoA Redutase
C) Ativação do PPAR-alfa
D) Sequestro de ácidos biliares

2. Qual combinação de hipolipemiantes apresenta o MAIOR risco de rabdomiólise, sendo geralmente contraindicada?

A) Rosuvastatina + Fenofibrato
B) Sinvastatina + Genfibrozil
C) Atorvastatina + Ezetimiba
D) Colestiramina + Pravastatina

3. Qual classe de hipolipemiantes atua primariamente reduzindo os níveis de Triglicerídeos?

A) Estatinas
B) Fibratos
C) Ezetimiba
D) Inibidores PCSK9

4. Flushing cutâneo é um efeito adverso característico e comum de qual hipolipemiante?

A) Evolocumabe
B) Ezetimiba
C) Ácido Nicotínico (Niacina)
D) Fenofibrato

5. Qual fármaco inibe a absorção intestinal de colesterol bloqueando o transportador NPC1L1?

A) Atorvastatina
B) Genfibrozil
C) Ezetimiba
D) Colestiramina

6. Qual estatina NÃO é metabolizada significativamente pelo CYP3A4, tendo menor risco de interação com inibidores dessa via?

A) Sinvastatina
B) Atorvastatina
C) Rosuvastatina
D) Lovastatina

7. Colelitíase (cálculos biliares) é um efeito adverso associado a qual classe de hipolipemiantes?

A) Estatinas
B) Fibratos
C) Resinas
D) Inibidores PCSK9

Listas Importantes

Apuntes Prioritarios (Basado en Pruebas)

  • Gravidez: CI: IECA, ARA-II, Estatinas, Warfarina. Seguros/Preferidos: Metildopa, Labetalol, Nifedipina SR, Heparinas.
  • Interacciones Graves: Genfibrozil + Estatina (Rabdo - CI!). Inhibidores CYP3A4 + Sinva/Lova/Atorva (↑ Miopatía).
  • AEs Críticos: Miopatía (Estatinas, Fibratos), Hepatotoxicidad (Estatinas, Amiodarona, Niacina, Metildopa), Hiperkalemia (IECA, ARA-II, Ahorradores K+), Hipokalemia (Diuréticos Asa/Tiazidas - Risco Tox. Digoxina!), Torsades de Pointes (Antiarrítmicos IA/III - esp Sotalol).
  • Antídotos Clave: Warfarina (Vit K / CCP), Heparinas (Protamina), Dabigatrán (Idarucizumab), Inhibidores Xa (Andexanet alfa), NPS (Hidroxicobalamina), Digoxina (Anti-Dig).
  • Ajuste Renal Frecuente: DOACs (esp Dabigatrán), HBPM, Fondaparinux (CI <30), Digoxina, Sotalol.
  • Efectos Adversos Comunes: Tos (IECA), Edema Maleolar (CCB-DHP), Flushing (Niacina), Colelitiasis (Fibratos), Ginecomastia (Espironolactona).

Listas Detalladas

Fármacos en el Embarazo

  • Preferidos/Seguros (Ejemplos):
    • α-metildopa (HTA - 1ª línea)
    • Labetalol (HTA - alternativa/emergencia)
    • Nifedipina SR (HTA - alternativa)
    • Hidralazina (HTA - alternativa/emergencia)
    • Heparinas (HNF/HBPM) (Anticoagulación)
    • Digoxina (IC/FA - atraviesa placenta, pero usada)
    • Insulina (Diabetes)
  • CONTRAINDICADOS (Ejemplos):
    • IECA (Teratogénico)
    • ARA-II (Teratogénico)
    • Estatinas (Categoría X)
    • Warfarina / Acenocumarol (Teratogénico)
    • Nitroprusiato de Sodio (Risco toxicidad cianuro fetal)
    • Atenolol (Risco CIUR - controverso, evitar)
    • Espironolactona (Efectos antiandrogénicos)
    • Metotrexato, Litio, Talidomida, etc. (No abordados)

Riesgo de Miopatía / Rabdomiólisis

  • Estatinas (Todas. Riesgo ↑ con dosis, interacciones, edad)
  • Fibratos (Especialmente Gemfibrozil)
  • Combinación: Estatina + Gemfibrozil (Alto Riesgo - ¡Generalmente CI!)
  • Combinación: Estatina + Fenofibrato (Menor riesgo que Gemfibrozil)
  • Ácido Nicotínico (Raro)
  • Daptomicina (Antibiótico - No abordado)

Riesgo de Hiperkalemia (↑ K+)

  • IECA
  • ARA-II
  • Ahorradores de K+ (Espironolactona, Eplerenona, Amilorida, Triamtereno)
  • AINEs (Especialmente con IECA/ARAII o IR)
  • Suplementos de K+
  • Combinaciones de Riesgo: IECA/ARAII + Ahorrador K+ / AINEs / Supl. K+
  • Succinylcolina (Bloq. Neuromuscular)
  • Beta-bloqueadores (Menos común)
  • Digoxina (En intoxicación severa)

Antídotos Importantes

  • Warfarina/AVK: Vitamina K (lento), CCP/PFC (rápido)
  • Heparina (HNF/HBPM): Sulfato de Protamina
  • Dabigatrán (IIa DOAC): Idarucizumab
  • Inhibidores Xa DOACs: Andexanet alfa
  • Fibrinolíticos: Ácido Tranexámico, Ácido Aminocaproico
  • Benzodiazepínicos: Flumazenil
  • Opioides: Naloxona
  • Paracetamol: N-acetilcisteína
  • Digoxina: Anticuerpo Anti-Digoxina
  • Intoxicación Cianuro (NPS): Hidroxicobalamina, Nitrito+Tiossulfato

Riesgo de Torsades de Pointes (Prolongan QT)

  • Antiarrítmicos Clase IA (Quinidina, Procainamida)
  • Antiarrítmicos Clase III (Sotalol, Dofetilida, Ibutilida)
  • Amiodarona (Prolonga QT, bajo riesgo TdP *relativo*)
  • Antipsicóticos (Haloperidol, Ziprasidona, etc.)
  • Antibióticos (Macrólidos, Fluoroquinolonas)
  • Antifúngicos Azóis
  • Metadona
  • Factores de Riesgo Adicionales: Sexo femenino, Bradicardia, HipoK, HipoMg, Genética, Dosis alta, Combinaciones.

Riesgo de Hepatotoxicidad

  • Estatinas (Monitorizar ALT/AST)
  • Amiodarona (Monitorizar LFTs)
  • Metildopa
  • Ácido Nicotínico
  • Fibratos (Menos común)
  • Paracetamol (Sobredosis)
  • Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida (Tuberculostáticos)
  • Valproato (Anticonvulsivante)

Riesgo de Hipokalemia (↓ K+)

  • Diuréticos de Asa (Furosemida, etc.)
  • Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazida, etc.)
  • Acetazolamida
  • Altas dosis de β2-agonistas (ex: Salbutamol)
  • Insulina (Shift K+ para célula)
  • Anfotericina B
  • Laxantes (Abuso)
  • Corticosteroides
  • Consecuencia: Aumenta toxicidad de Digoxina, Riesgo arritmias.

Requieren Ajuste Renal Significativo / CI

  • DOACs (Esp. Dabigatrán; ajustar/evitar otros)
  • HBPM (Ajustar/Evitar si ClCr<30)
  • Fondaparinux (CI si ClCr<30)
  • Digoxina
  • Sotalol
  • Gabapentina / Pregabalina
  • Metformina (CI si IR avanzada)
  • Aminoglicosídeos, Vancomicina
  • AINEs (Evitar si IR significativa)
  • Litio
  • Generalmente NO requieren ajuste: Warfarina, HNF, Amiodarona, Mayoría BCC/BB (excepto Atenolol/Nadolol/Sotalol), Mayoría Estatinas.

Teste Rápido: Listas Importantes

1. ¿Cuál de los siguientes fármacos está CONTRAINDICADO durante el embarazo?

A) Metildopa
B) Labetalol
C) Enalapril
D) Heparina

2. La combinación de Simvastatina con cuál de los siguientes fármacos presenta el MAYOR riesgo de rabdomiólisis?

A) Fenofibrato
B) Gemfibrozil
C) Ezetimiba
D) Colestiramina

3. ¿Cuál de estas clases de fármacos es una causa común de HIPOKALEMIA?

A) IECA
B) Diuréticos Tiazídicos
C) ARA-II
D) Ahorradores de K+

4. ¿Cuál es el antídoto específico para la Heparina?

A) Vitamina K
B) Idarucizumab
C) Sulfato de Protamina
D) Andexanet alfa

5. ¿Qué antiarrítmico de Clase III tiene un riesgo relativamente BAJO de Torsades de Pointes a pesar de prolongar el QT?

A) Sotalol
B) Amiodarona
C) Quinidina (Clase IA)
D) Dofetilida

6. ¿Cuál fármaco requiere ajuste de dosis o es contraindicado en insuficiencia renal severa (ClCr < 30)?

A) Warfarina
B) Enoxaparina (HBPM)
C) Amiodarona
D) Atorvastatina